Vyhlásenie O BEZINFEKČNOSTI

Vyhlasujem, že orgán štátneho zdravotného dozoru, ani ošetrujúci lekár nenariadil dieťaťu

meno a priezvisko             ........................................................................

adresa bydliska            ........................................................................

ani jeho rodičom, alebo iným osobám, ktoré s ním žijú v spoločnej domácnosti karanténne opatrenie (karanténu, zvýšený zdravotný dozor alebo lekársky dohľad) a že mi nie je známe, že v poslednom týždni prišlo moje dieťa, jeho rodičia alebo iné osoby žijúce s ním v spoločnej domácnosti do styku s osobami, ktoré ochoreli na prenosnú chorobu.

Som si vedomý(á) právnych následkov, ktoré by ma postihli, keby toto moje vyhlásenie bolo nepravdivé.

V Skalitom .....................................                                               čitateľný podpis .............................